청소년방과후아카데미 지원 신청서

생각하는 청소년, 상상하는 청소년, 실천하는 청소년, 성장하는 청소년

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							생년월일
사 진		성 별					혈 액 형
		주 소			- )
		전화번호					휴대전화
		E-mail(선택)
학 교					학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명						신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)						직 업
구비서류	지원형		우선순위	▶ 법정증빙서류(가족관계증명서, 수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류)
			기타	▶ 대상 청소년 추천서
	공통			① 가족관계증명서 1부 ② 보호자동의서 ③ 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서 ④ 등원 및 귀가 동의서 ⑤ 비상연락 및 응급처치 동의서
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 수영구청소년문화의집관장 귀하

보 호 자 동 의 서

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초등학교    학년    반    번

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 수영구청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

- 청소년방과후아카데미 무단 결석 3회 이상 시 경고 후 중도 탈락 조치 할 수 있습니다.

- 청소년방과후아카데미 월 5회 이상 지각 시 경고 후 중도 탈락 조치 할 수 있습니다.

- 수업방해, 무단이탈 등 아카데미 규칙의 상습적인 위반과 집단따돌림 및 폭력 등 다른 사람에게 피해를 주는 행동 시 경고 후 중도 탈락 조치 할 수 있습니다.

- 특별한 사유(질병, 여행 등)에 대해서는 사전에 담당 지도자와 상의하고 적절한 조치를 받을 수 있도록 합니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 청소년방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20   년   월   일

보호자 성명 :         (인)

연락처 전화 :

수영구청소년문화의집관장 귀하

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소 3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20    년   월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

수영구청소년문화의집관장 귀하

비상연락 및 응급처치 동의서

이 름		생년월일		성별	남·여	혈액형
귀 방과후아카데미에서 학생에 대한 응급처치가 신속히 이루어지도록 아래의 연락처로 연락해 주시고, 아래의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 위임 할 것에 동의합니다. 날 짜 : 20 . . . 부모님성명 : (서명 또는 인)

◎ 응급처치의 절차

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

구 분	연락이 가능한 시간/기간	연락처(비상시 연락이 가능한 전화번호 : 집, 직장, 휴대폰 모두 기록하여 주십시오.)
보호자1(관계)
보호자2(관계)

2. 부모님과 신속하게 연락이 되지 않을 경우 부모님이 정해주신 다음의 사람들에게 연락합니다.

성 명	어린이와의 관계	연락처(비상시 연락이 가능한 전화번호)

3. 원하시는 대로 1, 2순위를 체크해 주시고, 의료기관 이름을 써 주십시오.

1)_____ 방과후아카데미에서 지정하는 의료기관

2)_____ 부모님이 정하신 의료기관 ___________________________________

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험 가입자 성명	의료보험 종류	기관기호

※단 위급한 상황에서는 119구조대에 연락하여 응급 수송하겠습니다.

수영구청소년문화의집관장 귀하

방과후아카데미 등원 및 귀가 동의서

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※ 청소년방과후아카데미 귀가 차량 이용 신청 시 참고사항

현재 등원차량은 운영하지 않으며, 귀가 차량에는 지도교사가 탑승합니다. 본 사항을 숙지하시고 동의하시는 보호자께서는 귀가차량 이용 신청 바랍니다.

1) 등원방법

※ 현재 등원차량은 운행하지 않습니다. 등원 시까지는 보호자께서 지도해주시기 바랍니다.

	도보	일반버스	기타
해당사항 O표

2) 귀가방법

	문화의집 차량	일반버스	도보	기타
해당사항 O표

위 학생이 2023년 1월  2일 ∼ 2023년 12월 29일 까지 위와 같은

방법으로 등원 및 귀가 조치 할 것을 약속합니다.

20   년    월    일

청소년 성명 :             (인)

보호자 성명 :             (인)

연락처 전화 :

수영구청소년문화의집관장 귀하